【体験ダイビング】ご予約

PADI体験ダイビング病歴書

お名前 (必須)

ふりがな (必須)

メールアドレス (必須)

お電話番号 (必須)
  

ご希望日(例;07/07)

参加人数

コースの選択

ご希望集合場所

性別
 

年齢

正確な身長・体重・足のサイズ(例;170 65 26)

**************
-----以下はお連れ様情報-----

ゲストA お名前 (必須)

ゲストAふりがな (必須)

ゲストA性別 (必須)
 

ゲストA年齢 (必須)

正確な身長・体重・足のサイズ(例;170 65 26)

ゲストAご希望集合場所
 

**********************************************

ゲストB お名前 (必須)

ゲストBふりがな (必須)

ゲストB性別 (必須)
 

ゲストB年齢 (必須)

正確な身長・体重・足のサイズ(例;170 65 26)

ゲストBご希望集合場所

********************************************

ゲストCお名前 (必須)

ゲストCふりがな (必須)

ゲストC性別 (必須)
 

ゲストC年齢 (必須)

正確な身長・体重・足のサイズ(例;170 65 26)

ゲストCご希望集合場所

********************************************

ご質問など・・・その他