PADI体験ダイビング病歴書

ご参加の皆様へ 
この病歴書はスクーバ・ダイビングに参加する前に、医師の診断がを受けるべきかどうかを判断するものです。以下の各質問に『はい』と答えたからといって、ダイビングに参加する資格が全くないということを意味する訳ではありません。『はい』という回答があった場合、ダイビングをする時の安全性を阻む要因を明らかにし、医師の助言が必要であることを意味します。

あなたの過去と現在の病歴について、以下の質問に『はい』または『いいえ』でお答え下さい。どう答えてよいのか判断がつかない時は、安全を期して『はい』とお答えください。
または、当店にご相談ください。

『はい』とお答えした箇所がある場合は、このプログラムに参加する前に、医師の診断書をご提出いただかなくてはなりません。

 

① 現在、中耳炎、外耳炎にかかっていますか?  【 はい ・ いいえ 】

② 今までに耳の病気をしたことがありますか?また、難聴や身体のバランスがとれないといった障害(めまいやふらつき)になったことがありますか? 【 はい ・ いいえ 】

③ 耳や副鼻腔の手術を受けたことがありますか? 【 はい ・ いいえ 】

④ 現在、風邪をひいていたり、鼻づまりがあったり、副鼻腔炎や気管支炎にかかっていますか? 【 はい ・ いいえ 】

⑤ 今までに、呼吸器系の病気、重度の花粉症やアレルギー、肺の病気にかかったことがありますか? 【 はい ・ いいえ 】

⑥ 今までに気胸になったことがありますか?また、胸部の手術を受けたことがありますか? 【 はい ・ いいえ 】

⑦ 現在、活動性の喘息がありますか?また、肺気腫や結核になったことがありますか? 【 はい ・ いいえ 】

⑧ 現在、運動能力や精神面に影響が起こり得る薬を服用していますか? 【 はい ・ いいえ 】

⑨ 普段の行動に影響を与えるような健康上や精神上の問題がありますか? 【 はい ・ いいえ 】

⑩ 妊娠している、もしくはその可能性がありますか? 【 はい ・ いいえ 】

⑪ 結腸(大腸)切除の手術を受けたことがありますか? 【 はい ・ いいえ 】

⑫ 心臓病や心臓発作の病歴がありますか? また、心臓や血管系の手術をしたことがありますか? 【 はい ・ いいえ 】  

⑬ 今までに高血圧症または狭心症になったことがありますか?また、現在血圧の治療薬を服用していますか? 【 はい ・ いいえ 】

⑭ 45歳以上の方にお聞きします。家系に心臓病や心臓発作の病歴を持つ方がいますか? 【 はい ・ いいえ 】

⑮ 出血が止まりにくい病気、あるいは他の血液病の病歴がありますか? 【 はい ・ いいえ 】

⑯ 糖尿病になったことがありますか? 【 はい ・ いいえ 】

⑰ 気を失うことがあったり、けいれんやてんかんの病歴がありますか?これらの予防薬を服用していますか? 【 はい ・ いいえ 】

⑱ ケガ、骨折、手術などで、現在でも背中、腕や足に後遺症が残っていますか? 【 はい ・ いいえ 】

⑲ 閉所恐怖症、開所恐怖症の病歴や、パニック発作になったことがありますか? 【 はい ・ いいえ 】

以上になります。

すべてが『いいえ』の方は、こちらからご予約頂けます。

また、『はい』という項目がある場合は、医師の診断が必要な場合があります。
一度、海友まで、ご相談下さい。(info@umitomo725.com ,  0466-51-0073 ,  090-4497-0725)

 

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